Με αφορμή την πρόσφατη δημοσίευση στο προφίλ Physio Research στο fb:
https://www.facebook.com/plugins/post.php?href=https%3A%2F%2Fwww.facebook.com%2Fphysioresearch%2Fposts%2F1962071880705198&width=500» target=»_blank» rel=»noopener»>https://www.facebook.com/plugins/post.php?href=https%3A%2F%2Fwww.facebook.com%2Fphysioresearch%2Fposts%2F1962071880705198&width=500
η οποία βασίζεται στην περίληψη των αποτελεσμάτων μιας βιβλιογραφικής έρευνας στο PudMed:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28756299
Θα ήθελα να εκφράσω κάποιες σκέψεις που αντιμετωπίζουμε στην κλινική εφαρμογή!
Η νέα έρευνα επιβεβαιώνει κάτι που υποστήριξαν παλαιότερες έρευνες, το οποίο επαληθεύεται και στην καθημερινή κλινική πράξη:
Η ατροφία κάποιων παρασπονδυλικών μυών του εν τω βάθει πυρήνα (core), όπως είναι ο οσφυϊκός πολυσχιδής-lumbar multifidus, σχετίζεται με την ύπαρξη οσφυαλγίας ή την έναρξη οσφυαλγίας στους επόμενους 12 μήνες.
(σ.σ. Θα πρέπει να τονίσουμε ότι, παραδοσιακά, εν τω βάθει μυς του πυρήνα θεωρούνται εκτός από τον οσφυϊκό πολυσχιδή-lumbar multifidus και ο εγκάρσιος κοιλιακός μυς-transversus abdominis muscle, όπως και οι μυς του πυελικού εδάφους-pelvic floor muscles και το διάφραγμα-diaphragm).
Παρακάτω φαίνεται ο πολυσχιδής μυς της ΣΣ (τονίζουμε ότι η έκφυσή του βρίσκεται στο πιο σταθερό σημείο, το οποίο είναι το ιερό οστό):
Συνολικά οι μυες του εν τω βάθει πυρήνα, εγκάρσιος κοιλιακός-transversus abdominis, πολυσχιδής-multifidus και πυελικού εδάφους-pelvic floor (δεν αναγράφεται στο σχήμα, όμως φαίνεται με κόκκινο χρώμα στην βάση της πυέλου):
Στους μυς του πυρήνα όμως, με την ευρύτερη έννοια, συγκαταλέγονται και ο μήκιστος-longissimus καθώς και ο λαγονοπλευρικός-iliocostalis. Αξίζει να σημειωθεί ότι αυτοί οι δύο μυς, ο μήκιστος-longissimus και ο λαγονοπλευρικός-iliocostalis είναι οι μυς του πυρήνα που έχουν πραγματική γραμμή έλξης που να αντιστέκεται στην σπονδυλολίσθηση, κάτι που σημαίνει ότι πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη έμφαση στην ενδυνάμωσή τους, όταν υπολείπονται σε δύναμη και όγκο!
Άλλες δομές που συμμετέχουν στη λειτουργία του πυρήνα είναι η περιτονία των εκτεινόντων του κορμού («ραχιαίων»)-erector spinae aponeurosis και η θωρακο-οσφυϊκή περιτονία-thoracolumbar fascia). (Bogduk, 2003, Porterfield&DeRosa, 1998).
Εφ΄όσον είχε περιγραφεί η κατασκευή και λειτουργία των συγκεκριμένων δομών, εμφανίστηκαν πολλές θεωρίες και μέθοδοι για την ενεργοποίηση των μυών του κορμού (core) με σκοπό την πρόληψη και αποκατάσταση των προβλημάτων της ΟΜΣΣ όσον αφορά στον πόνο ή και την κίνηση.
Για πάρα πολλά χρόνια, επηρεασμένοι ίσως και από τη μέθοδο του Pilates, οι πάντοτε πρωτοπόροι Αυστραλοί συνάδελφοι πρότειναν την εκπαίδευση του εγκάρσιου κοιλιακού-transversus abdominis σαν κύριου μυ του πυρήνα με σκοπό την πρόληψη και αποκατάστάση για την ΟΜΣΣ. Υπήρχε μάλιστα και ειδικό όργανο, ώστε ο ασθενής να ασκείται μόνος του, παρακολουθώντας την πρόοδο που κάνει (Jull, Richardson, Hodges,Hides,1999).
Η συσκευή «σταθεροποίησης» για την εκπαίδευση του εγκάρσιου κοιλιακού:
Στο manual therapy για την Σκανδιναβία, ο Evjenth είχε δοκιμάσει και απορρίψει αποκλειστικά την εκπαίδευση του εγκάρσιου κοιλιακού-transversus abdominis σαν κύριου μυ του εν τω βάθει πυρήνα, και από την δεκαετία του 1970 είχε στραφεί στην εκπαίδευση των εκτεινόντων του κορμού-erector spinae με έμφαση στον πολυσχιδή-multifidus. Αξίζει να σημειωθεί ότι η μέθοδος των Kaltenborn-Evjenth OMT, χρησιμοποιεί τη μέθοδο αυτή με την εκπαίδευση του πολυσχιδή-multifidus και για σοβαρότατα προβλήματα της ΑΜΣΣ, (π.χ. για τραυματισμούς δίκην μαστιγώματος στον αυχένα-whiplash), με την εκπαίδευση του αυχενικού πολυσχιδή, ενώ δεν υπάρχει μυς αντίστοιχος του εγκάρσιου κοιλιακού στον αυχένα. Παρόλα αυτά, η σύσπαση των μυών του εν τω βάθει πυρήνα της ΟΜΣΣ θεωρείται σημαντικό στοιχείο και κατά την αποκατάσταση της λειτουργίας των εκτεινόντων του αυχένα-πράγμα που πάντοτε υπονοούσε τη συμμετοχή του νευρικού συστήματος στην αποκατάσταση των προβλημάτων στην ΣΣ. Ή μάλλον για να το εκφράσουμε διαφορετικά, υπονοεί ότι, ακόμη και στο manual therapy, η πραγματική θεραπεία απαιτούσε άσκηση και απευθυνόταν πάντοτε στην επανεκπαίδευση του νευρικού συστήματος για τον έλεγχο της κίνησης και του πόνου στην ΣΣ.
Η Σχολή της Οστεοπαθητικής έχει τη δική της παρέμβαση, και πάλι με άσκηση (muscle energy techniques, γνωστές και από την Pilates), ενώ οι οστεοπαθητικοί έδωσαν ιδιαίτερη έμφαση στον ρόλο της περιτονίας (erectors spinae aponeurosis – thoracolumbar fascia) στην «σταθεροποίηση» για ανώδυνη και σωστή λειτουργία των αρθρώσεων της ΣΣ.
Ακόμη και οι Αμερικανοί Χειροπράκτορες έχουν αναγκαστεί να εισαγάγουν προγράμματα ασκήσεων και ενεργητικής αποκαστάστασης στην παρέμβασή τους, τα τελευταία χρόνια!
Συμπτωματικά (!!!) τα τελευταία χρόνια έχει αλλάξει η προσέγγισή μας στην αντιμετώπιση του πόνου, γεγονός που υπαγόρευσε την ανάγκη για αλλαγή της παρέμβασής μας στα προβλήματα της ΣΣ.
Νεότερες έρευνες λοιπόν, πάλι από την Αυστραλία και από άλλες χώρες, αμφισβητούν τα αποτελέσματα από τη χρήση μηχανημάτων, αναγνωρίζουν τα φαινόμενα placebo και nocebo σαν τμήμα της θεραπευτικής μας παρέμβασης, τονίζουν την αναγκαιότητα θεραπείας των trigger points και μάλιστα υπερτονίζουν την ανάγκη για ενεργητική θεραπεία, με τη συμμετοχή του ασθενή σε προγράμματα ασκήσεων-όχι απαραίτητα με την επανεκπαίδευση του εγκαρσιου κοιλιακού-transversus abdominis. Ένα σύγχρονο παράδειγμα φαίνεται στο παρακάτω infografic:
Σκοπός της θεραπείας σήμερα είναι η επαναφόρτιση των τραυματισμένων περιοχών, ώστε να προαχθεί η σωστή επούλωση των ιστών (δομικό μοντέλο) καθώς και για την επανεκπαίδευση του νευρικού συστήματος, με σκοπό τη διασφάλιση του σωστού ελέγχου της κίνησης και την αναχαίτιση του πόνου στην περιοχή (ψυχο-κοινωνικό μοντέλο).
Και, παρόλο που απαιτείται από τους επαγγελματίες να γνωρίζουμε όλα τα παραπάνω, όσο γίνεται με λεπτομέρεια, ώστε να υπάρχουν κωδικοποιημένα, στους ασθενείς μας πλέον προσφέρουμε γενικές συμβουλές, προσαρμοσμένες στη δική τους ξεχωριστή πραγματικότητα, συμβουλεύουμε για άσκηση (με ή χωρίς εγκάρσιο κοιλιακό, με ή χωρίς πυρήνα-core). Δεν έχει σημασία αν ξεκινάμε από γενικό πρόγραμμα κίνησης (ψυχολογική υποστήριξη, καλλιέργεια εμπιστοσύνης και κιναισθησίας, αναχαίτιση πόνου και φλεγμονής), άσκηση στο νερό, εκπαίδευση του εγκάρσιου κοιλιακού (Pilates) ή πυελικού εδάφους (Kegel) ή του πολυσχιδή (manual therapy), αφού όλοι οι μυς του εν τω βάθει πυρήνα είναι νευρολογικά συνδεδεμένοι και άρα ο πυρήνας ενεργοποιείται έτσι ή αλλιώς! Παράλληλα, παρακολουθούμε ποιό είναι το μέσο και η παρέμβαση που είναι περισσότερο αναγκαία για την κάθε ξεχωριστή προσωπικότητα, προκειμένου ο άνθρωπος να επιστρέψει ανώδυνα στην προηγούμενη ζωή του.
Ευχαριστώ για τον χρόνο σας!
Χαίρομαι που βρισκόμαστε σε ένα υψηλότερο επίπεδο συνείδησης, ώστε να προσφέρουμε θεραπεία με προσέγγιση όχι απλώς υλική και τεχνική, αλλά ανθρωποκεντρική!
Δ.Α.
Αναγνωστόπουλος Δημήτρης 